Rugklachten
Informatie over het beleid bij rugklachten in de eerste llijn huisarts fysiotherapie/Manuele therapie zijn onderverdeeld in verschillende hoofdstukken.
Rugklachten komen veel voor.
Het is van belang een juiste sub diagnose te stellen om tot een verantwoord beleid te komen.
Het onderscheiden van een betrokkenheid van het Sacro Iliacaal gewricht (SIG) en daaraan gekoppeld een juiste behandeling kan de kans op chronische klachten reduceren.
Hieronder volgt een een Case study over Sacro Iliacale klachten (2008)
Case Study
Manuele therapie in engere zin bij klachten aan het Sacro iliacaal gewricht
Abstract:
Probleemstelling: manuele therapie in engere zin gunstig is in het verminderen van pijn en beperking bij een patiënt met klachten gerelateerd aan het Sacro iliacaal (SI) gewricht
Achtergrondinformatie: De chiropractoren Shearar et al, 2005 (37), Osterbauer et al, 1993 (38) ondersteunen dit uitgangspunt en dit is gebaseerd op mijn klinische manuele therapie ervaring uit de afgelopen 20 jaar.
Case study: Een patiënt met lage rugklachten heeft bij positieve SIG provocatietesten en aanwijzing op bewegingsbeperking van een SIG een snel herstel met een behandeling manuele therapie in engere zin.
Dit is gemeten met VAS, PSK en Oswestry.
Resultaat: Na manuele therapie in engere zijn 6 provocatie testen (Laslett) en de bewegingstesten van het betrokken SIG negatief bevonden.
Nader onderzoek over incidentie/prevalentie SIG-klachten in de eerste lijn in de periode 0-90 dagen, het meten van effectiviteit van manuele therapie in engere zin bij positieve SIG provocatietesten (Laslett) is aan te bevelen.
Richard Beelen
Oude Loosdrechtseweg 71
1215 HB Hilversum
r.beelen@planet.nl
035-6247290
Juni 2008
Inleiding
De incidentie van a-specifieke lage rugklachten in de huisartsen praktijk is 5 tot 7 en de prevalentie is 7 per 1.000 patiënten per jaar (5). Epidemiologische gegevens over het voorkomen van SIG betrokkenheid bij rugklachten minder dan 90 dagen bestaand zijn niet bekend. Het voorkomen van SIG klachten langer dan 90 dagen is wel gemeld en variëert tussen 15% en 25% van de personen met lage rugklachten (7, 8).Bernard and Kirkaldy-Willis melden 22,5% (14), Schwarzer, Aprill Bogduk meldde tussen 13 -30% (15) Schmid meldde 34% en een 1 jaar prevalentie van 49,3% (16). Mireau tussen 26,3- 33,5% (17). De meeste meldingen variëren tussen 20 en 34% (7, 8, 14, 15, 16, 18)
Van origine is het SI gewricht een Syndesmose (4, 6). De structuur kan vergeleken worden met straf bindweefsel versterkt met relatief veel collagene vezels. Onderzoek heeft aangetoond dat de dorsale ligamenten worden geïnnerveerd door de wortels L3-4-5 en aan de ventrale zijde door L1-2-3-4. De aanwezigheid van zenuwvezels, dichtbij de aanhechting op het kapsel, kan eventuele pijnklachten verklaren (6). Normaal gesproken is er sprake van een pijn, uitstralend naar de gluteale regio en soms naar de liesregio en/of het ventrale bovenbeen (4). Deze klachten kunnen optreden zonder evident trauma (4).
In dit casereport bespreek ik de hypothese dat positieve pijnprovocatie testen wijzen op een sacro-iliacale bewegingsbeperking (3,4) en dat manuele therapie in engere zin zinvol is in het verminderen van pijn en beperking. Dit is gebaseerd op mijn klinische ervaring uit de afgelopen 20 jaar. De chiropractoren Shearar KA et al, 2005 (37) ,. Osterbauer et al, 1993 (38) ondersteunen dit uitgangspunt.
Casereport
Een 45-jarige vrouw meldde zich op de praktijk fysiotherapie te Hilversum. Zij werd door haar huisarts verwezen met de diagnose “ a-specifieke lage rugklachten” (1, 2, 5).
De vrouw heeft sinds acht weken pijnklachten rechts gluteaal die geleidelijk is ontstaan na een val van de trap ontstaan en die de laatste twee weken toeneemt. Zij ervaart klachten met zitten na 20 minuten en bij langer dan 30 minuten staan. In bed heeft zij klachten welke toenemen bij het draaien in bed. Er is een uitstraling tot het midden van haar rechter dorsale bovenbeen. De hulpvraag van de patiënt is gericht op een zo spoedig mogelijk herstel van haar belastbaarheid. Sociodemografische gegevens treft u aan in Tabel A
Tabel A
Lengte in meter 1,77
Gewicht Kg. 79
B.M.I. 25
Typologie Pycnisch
Leeftijd jaar 45
Trauma Ja
Kind dochter leeftijd 10
Tijdsduur klachten weken 8
Beroep zittend dag per week 2
Pijn tot de knie rechts ja
Voor het in kaart brengen van de huidige status van de patient en om mogelijke effecten van Manuele therapie te kunnen scoren op het gebied van pijn en beperking zijn diverse meetinstrumenten gebruikt
Voor het objectiveren van de mate van pijn is gebruik gemaakt van de Visual Analogue Scale. De VAS (8,19) is een valide, betrouwbaar( R= 0,61-0,99) en responsief (0.70) instrument voor het meten van pijn en het hertesten in de dagelijkse praktijk en is in korte tijd af te nemen. De VAS MCIC (Minimal Clinical Important Change) varieert tussen 9 en 30 mm.( 25, 26, 27, 28, 29)
Voor het aangeven van de mate waarin de patiënt zich beperkt voelt in het uitvoeren van de vijf meest beperkende activiteiten, is gebruik gemaakt van een PSK (8) beperkingen-in-activiteiten-VAS. Deze VAS-schaal is valide en betrouwbaar gebleken. Het doel is evaluatief/effectief meten en het vaststellen van meetbare behandeldoelen. Er is een goede test betrouwbaarheid. De VAS MCIC varieert tussen 9 en 30 mm. ( 25, 26, 27, 28, 29)
Voor het meten van de ervaren beperking is de Oswestry gebruikt.
De vragenlijst is bedoeld om de mate van functionele beperkingen door pijn bij personen met lage rugklachten te kwantificeren. De Oswestry(LBPDQ) is goed te gebruiken voor screening, therapieplanning en evaluatie van behandeling. Er is een goede betrouwbaarheid bij hertesten (r=0.94-0,83). De responsiviteit is gunstig. Voor evaluatie (MCIC) is een minimaal verschil van 6 punten nodig. (9, 10, 11, 30, 31).
Om de mate van provocatie van het SI gewricht te toetsen zijn zes pijn provocatie testen van het SIG gebruikt (7, 12). Gaeleson rechts, Gaeleson links, Tight Trust, SIG tractie test, SIG compressie test en Sacral Trust. De sensitiviteit van 94 % en specificiteit van 78% bij meer dan 3 positieve testen wordt gemeld. Bij 6 negatieve testen is een 100% specificiteit gemeld (7, 12).
Ter beoordeling van de verschillen in bewegingsuitslag van de heupgewrichten zijn de bewegingen flexie/extensie, abductie/adductie, exorotatie/endorotatie, gemeten met een goniometer (3) van beide heupen. De inter en intra betrouwbaardheids beoordeling bij het meten met goniometers ( 40) is hoog. De variantie coëfficient was 5.5% voor flexion (laagste score) en 26.1% voor extension (hoogste score). De test is het meest betrouwbaar bij heupflexie. Er is een hoge betrouwbaarheidsscore bij de optelsom van flexie/extensie, abductie/adductie, exorotatie/endorotatie van een heupgewricht (39).
Om de bewegelijkheid van het SIG te beoordelen heb ik ‘Federungtest” gekozen
(4 ,bijlage1), maar er is geen literatuur beschikbaar die de betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van de ‘Federungtest” beoordeeld.
Naast bovenstaande vragenlijsten is gebruik gemaakt van de 4DKL om te meten in welke mate er sprake is van meten psychische symptomatologie (‘gele vlaggen”). Er wordt een maat bepaald van distress, depressie, angst en somatisatie. Deze test is betrouwbaar (R=0.89-0.94). De afkapwaarde om niet deel te nemen is gesteld op 20 punten (13).
Stoornissen en onderzoekgegevens
Er is sprake van een zeurende, belastingsgerelateerde pijn gluteaal bij zitten. Palpatie van het rechter SIG gewricht is matig pijnlijk (4) maar volgens de patiënt niet de belangrijkste bron van nocisensoriek. De spiertonus van de rechter gluteale musculatuur is licht verhoogd (4, 15). Op het niveau van L5-S1 rechts is een lichte afname van de extensie, rechts lateraalflexie en rechts rotatie gevonden met een eindstandige irritatie/beperking (4,16).
De vertebrale disfuncties van de cervicale, de thoracale wervelkolom zijn uitgesloten (4, 8).
De patiënte ervaart de volgende beperkingen in activiteiten.
Omdraaien in bed, lang achtereen zitten, lang achtereen staan, wandelen en sporten scoort op de PSK een beperking-in-activiteiten-VAS score van gemiddeld 72% (Tabel 1).
De patiënte ervaart de volgende beperkingen in participatie.
Zitten op haar werk, in de auto en met haar studie is beperkt mogelijk. Traplopen wordt nu vermeden en lang staan in de keuken is provocatief. In bed kan zij de klachten met medicatie NSAID wel opvangen.
De volgende persoonsfactoren spelen mee.
Uit de anamnese blijkt dat de patiënt een positieve houding heeft ten aanzien van de behandeling. Zij geeft aan open te staan voor fysiotherapie en manuele therapie vanwege een goed resultaat van een behandelreeks bij haar partner voor lage rugklachten vier jaar geleden.
Therapeutische Interventie
Als interventie is gekozen voor een ‘lateral gapping’ manipulatie (20). Dit is een mobilisatie in neutrale richting met als doel herstel van de mobiliteit van het SIG. Als advies is haar aangeraden drie maal daags een wandeling te maken met extra grote passen. De behandeling van de Lwk is buiten beschouwing gehouden om een SIG behandelreactie zo helder mogelijk te houden. Over een periode van drie weken zijn er vier contactmomenten geweest. De eerste drie behandelingen hebben wekelijks plaatsgevonden. De vierde en laatste afspraak heeft na drie weken plaatsgevonden. De eerste behandeling heeft direct na het onderzoek plaatsgevonden. Er hebben drie behandelingen plaatsgevonden met Manipulatie ‘lateral gapping’ van het rechter SIG (20, bijlage 2).
Resultaten
Na het uitvoeren (T0) van de eerste ‘lateral gapping’ manipulatie rechts (20) was er direct sprake van klachten vermindering.
Tijdens de tweede behandeling (T1) geeft de patiënt aan dat een dag na de manipulatie de klachten fors waren afgenomen en was er herstel van de 10 graden beperkte rechter exorotatie van de heup meetbaar (3). Vertaald op een Visual Analogue Scale voor pijn scoorde zij 49 mm terwijl de PSK beperkingen-in activiteiten-VAS gemiddeld 28% scoorde. Bij het hertesten van de 6 SIG testen blijkt er nog twee testen provocatief te zijn; de Gaeleson rechts en Tight Trust test (6, 7, 12).
Bij de derde behandeling (T2) geeft de VAS voor pijn een score van 19 mm, de PSK beperkingen-in-activiteiten-VAS een gemiddelde score van 15% (25, 26, 27, 28, 29)
Tijdens het vierde bezoek geeft de patiënt aan volledig klachtenvrij te zijn. De VAS-score voor pijn, de PSK beperkingen-in-activiteiten-VAS-score, Oswestry en 4DKL zijn gemeten De Oswestry gaf op T3 een 10 score (9, 10). (Tabel1).
De belangrijkste gegevens staan vermeld in tabel 1 en 1 A.
Discussie
Deze case study toont aan dat Manuele therapie in engere zin gunstig is in het verminderen van pijn en beperking bij een patiënt met klachten gerelateerd aan het Sacroiliacaal (SI) gewricht. De verschillen, pijnvermindering gemeten pijn op de VAS schaal, de beperkingen gemeten op de PSK / Oswestry, zijn allen groter dan de MCIC zodat deze bevindingen significant zijn. Dit komt overeen met een RCT (chiropractie) uit 2005 (37,) en een onderzoek (chiropractie) uit 1993 (38). De bewegelijkheidtest van het SIG geeft een beeld van herstel van de SIG bewegingsbeperking weer na de behandeling met een negatieve uitslag van zes provocatietesten (specificiteit van 100%). Dit ondersteunt de opvatting dat positieve provocatie testen van het SIG wijzen op bewegingsbeperking van het SIG.
Incidentie / prevalentie
Het is niet bekend hoe de incidentie/prevalentie is bij klachten van het SIG minder dan 90 dagen maar wel de incidentie in de 2e lijn (>90 dagen). De incidentie korter dan 90 dagen zal waarschijnlijk een grotere populatie zijn wanneer we aannemen dat tussentijds een percentage spontaan hersteld. Onderzoek over incidentie en spontaan herstel van SIG klachten is nodig om inzicht te krijgen om effect te beoordelen van manuele therapie i.e..
Het daarom zinvol om de incidentie/prevalentie te registreren binnen de eerste lijn voor klachten die minder dan 90 dagen bestaan.
Provocatietesten / behandeling
De betrouwbaarheid van de provocatie testen van Laslett (7, 12) is beperkt, maar de beste kwaliteit die we op dit moment beschikbaar hebben. De specificiteit van positieve SIG provocatie testen (6, 7, 12) t.o.v. injectie met anesthesie is matig bewezen. Toch worden deze injecties afkomstig uit een klinische zetting met chronische rugklachten gezien als gouden standaard. De evaluatieve waarde van hertesten met 6 provocatie testen is nog niet onderzocht. Ook de waarde van de 6 testen t.o.v. de Oswestry of andere testen is niet gemeten of onderzocht. Dit vermindert de betrouwbaarheid van de testen.
Binnen dit casereport heb ik gekozen voor een bewegingstest en manipulatie ‘gappingtechniek’ met de beschrijving volgens v.d. El (4, 20) et al. zonder voldoende onderbouwing over betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit.
Bij onderzoek zou een beschrijving /definitie van behandeling met manuele therapie in engere zin nauwkeurig moeten geschieden omdat de beschrijving in de beschikbare de handgrepen voor het SIG niet eensluidend zijn. Pas dan zou een RCT of manuele therapie in enger zin meetbaar effectief is bij positieve provocatie testen met een klinisch gemeten bewegingsbeperking van het SIG zinvol zijn.
Conclusie
De hypothese dat positieve pijnprovocatie testen wijzen op een sacro-iliacale bewegingsbeperking (3,4) en dat manuele therapie in engere zin zinvol is in het verminderen van pijn en beperking , gemeten met VAS, PSK en Oswestry ten dele goed worden beantwoord (N=1 studie). In dit casereport is naar voren gekomen dat manuele therapie in engere zin zinvol is bij het verminderen van pijn en beperking. De verschillen tussen T3 en T0 van de VAS en PSK zijn duidelijk groter dan de MCIC voor zover deze bekend zijn (25,26, 27, 28). De herstelde mobiliteit van het SIG gaat parallel aan de negatieve uitslag van de zes provocatietesten met een specificiteit van 100%. Dit wijst op een relatie tussen de SIG provocatie testen en de mobiliteittest . Het natuurlijk beloop van een SIG klacht is niet bekend en kan niet als referentie dienen.
Literatuur
1. Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG. KNGF-richtlijn Lage Rugklachten Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie nummer 3/jaargang 111. ISSN 1567-6137
2. Heijmans WFGJ, Hendriks HJM, Esch van der M, Pool-Goudzwaard A, Scholten-Peters GGM, Tulder van MW, Wijer de A, Oostendorp RAB. KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage Rugklachten Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie nummer 6/2003. V-13/2003
3. Mink AJF; Veer HJ ter, Vorselaars JACTh. Extremiteiten functie-onderzoek en manuele therapie. Zesde, geheel herziene en uitgebreide druk: mei 1990 Bohn, Stafleu Van Loghum Blt: Houten.
4. EI A van der. Manuele Diagnostiek Wervelkolom. Eerste druk 1992 blz.326 -329.
5. NHG-Standaard Aspecifieke lage rugpijn M54 (maart 2005)
6. Cohen SP.Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of anatomy, diagnosis and treatment.Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1440-53. Review.
7. Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP, Swicegood JR, Colson JD, Manchikanti L. Sacroiliac joint interventions: a systematic review.Pain Physician. 2007 Jan;10(1):165-84. Review.
8. Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA, Lindeman E, van der Heijden GJ, Regtop W, Knipschild PG.A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther 1999;22:144-8
9. Fairbanks JCT, Davies JB, Couper J, O’Brien JP.The Oswestry low-back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980: 66(8):271-273
10. Hudson-Cook N, Tomes-Nicholson K, Breen A.A revised Oswestry disability questionnaire. In: Roland MO, Jenner JR (eds). Backpain: new approaches to rehabilitation and education. Manchester: University Press,1989:187-204
11. Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA, van der Heijden GJMG, Knipschild PG. Measuring the functional status of patients with low back pain. Assessment of the quality of four disease-specific questionnaires. Spine 1995; 20:1017-1028
12. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests.Man Ther. 2005 Aug;10(3):207-18.
13. Terluin B, Van Marwijk HWJ, Adèr HJ, De Vet HCW, Penninx BWJH, Hermens MLM, Van Boeijen CA, Van Balkom AJLM, Van der Klink JJL, Stalman WAB: The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry 2006, 6:34.
14. Bernard TN, Jr., Kirkaldy-Willis WH. Recognizing specific characteristics of nonspecific low backpain. Clin Orthop 1987:266-80.
15. Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 1995;20:31-7.
16. Schmid HJA. Iliosakrale Diagnose und Behandlung 1978 - 1982. Manulelle Medizin1985;23:109-15.
17. Mireau D. Sacroiliac joint dysfunction and low back pain in school age children. J Manipulative Physiol Ther 1984;7:81-4
18. Gemmell HA, Jacobson BH. Incidence of sacroiliac joint dysfunction and low back pain in fit collegestudents. J Manipulative Physiol Ther 1990;13:63-7.
19. Davidson M, Keating JL. A comparison of five low back disability questionnaires: reliability and responsiveness. Phys Ther. 2002;82(1):8-24
20. El A. van der, Lunacek P. Wagemaker A. Manuele therapie Deel II Wervelkolom behandeling 1989 Blz 265
21. Kapandji I.A. Bewegingsleer deel II De onderste extremiteit 1982
22. Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP, Swicegood JR, Colson JD, Manchikanti L. Sacroiliac joint interventions: a systematic review. Pain Physician. 2007 Jan;10(1):165-84
23 Slipman CW, Whyte WS 2nd, Chow DW, Chou L, Lenrow D, Ellen M. Sacroiliac
joint syndrome Pain Physician. 2001 Apr;4(2):143-52
24. Gallagher EJ, Bijur PE, Latimer C, Silver W Reliability and validity of a visual analog scale for acute abdominal pain in the ED Am J Emerg Med. 2002 Jul;20(4):287-90
25. Gallagher EJ, Liebman M, Bijur PE. Prospective validation of clinically important changes in pain severity measured on a visual analog scale Ann Emerg Med. 2001 Dec;38(6):633-8
26. Kelly AM The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain Emerg Med J. 2001 May;18(3):205-7
27. Kelly AM Does the clinically significant difference in visual analog scale pain scores vary with gender, age, or cause of pain? Acad Emerg Med. 1998 Nov;5(11):1086-90
28. Lee JS, Hobden E, Stiell IG, Wells GA Clinically important change in the visual analog scale after adequate pain control Acad Emerg Med. 2003 Oct;10(10):1128-30
29. Gallagher EJ, Liebman M, Bijur PE Prospective validation of clinically important changes in pain severity measured on a visual analog scale Ann Emerg Med. 2001 Dec;38(6):633-8
30. Wittink H, Turk DC, Carr DB, Sukiennik A, Rogers W Comparison of the redundancy, reliability, and responsiveness to change among SF-36, Oswestry Disability Index, and Multidimensional Pain Inventory Clin J Pain. 2004 May-Jun;20(3):133-42
31. Walsh TL, Hanscom B, Lurie JD, Weinstein JN Is a condition-specific instrument for patients with low back pain/leg symptoms really necessary? The responsiveness of the Oswestry Disability Index, MODEMS, and the SF-36. Spine. 2003 Mar 15;28(6):607-15
32. Kirstin A. Shearar, MTech, Christhopher J. Colloca, D.C. and Horace L. White, MChiro, Bed A randomized Clinical Trial of manual versus mechanical force manipulation in the treatment of sscral joint syndrome. Journal of manipulative and physiological therapeutics September 2005 493-501.
33. Grgić V. The sacroiliac joint dysfunction: clinical manifestations, diagnostics and manual therapy Lijec Vjesn. 2005 Jan-Feb;127(1-2):30-5. Review. Croatian.
34. Dar G, Khamis S, Peleg S, Masharawi Y, Steinberg N, Peled N, Latimer B, Hershkovitz I. Sacroiliac joint fusion and the implications for manual therapy diagnosis and treatment. Man Ther. 2008 May;13(2):155-8. Epub 2007 Mar 2
35. Wurff P van der, Buijs EJ, Groen GJ. A multitest regimen of pain provocation tests as an aid to reduce unnecessary minimally invasive sacroiliac joint procedures. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jan;87(1):10-4.
36. Robinson HS, Brox JI, Robinson R, Bjelland E, Solem S, Telje T. The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint. Man Ther. 2007 Feb;12(1):72-9. Epub 2006 Jul 12
37. Shearar KA, Colloca CJ, White HL. A randomized clinical trial of manual versus mechanical force manipulation in the treatment of sacroiliac joint syndrome. J Manipulative Physiol Ther. 2005 Sep;28(7):493-501.
38. Osterbauer PJ, De Boer KF, Widmaier R, Petermann E, Fuhr AW. Treatment and biomechanical assessment of patients with chronic sacroiliac joint syndrome.J Manipulative Physiol Ther. 1993 Feb;16(2):82-90.
39. Holm I, Bolstad B, Lütken T, Ervik A, Røkkum M, Steen H. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of hip ROM in patients with osteoarthrosis.National Hospital Orthopaedic Department, University of Oslo, Norway.Physiother Res Int. 2000;5(4):241-8
40. Brosseau L, Balmer S, Tousignant M, O'Sullivan JP, Goudreault C, Goudreault M, Gringras S. Intra- and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram and universal goniometers for measuring maximum active knee flexion and extension of patients with knee restrictions. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Mar;82(3):396-402