Triggerpoint therapie en dry needling

Triggerpoints
Triggerpoints zijn kleine knopen in spierbundels waarin afvalstoffen achterblijven, hierdoor vermindert de circulatie en blijven de spieren continu aangespannen en pijnlijk.

Oorzaken
Een triggerpoint  ontstaat door overbelasting van een spier bijvoorbeeld ten gevolge van langdurige stress, verkeerde houding,  repeterende bewegingen of een blessure.

Vanuit een triggerpoint kan de pijn uitstralen naar andere plekken in het lichaam, volgens specifieke patronen. (zie Literatuur Janet Travell en  David Simons of Clair Davies), deze uitstralende pijn wordt door de patiënt vaak als een klacht gepresenteerd.

Onderzoek
In de praktijk krijgt u eerst een uitgebreid onderzoek waarbij gezocht wordt naar de relatie tussen de triggerpoints en de klachten.
Hierop kan behandeling volgen. 

Behandeling
Triggerpoints zijn te behandelen  door gerichte druk of door middel van korte, diepe strijkingen hierdoor  ontspannen de spierknopen en de spieren en zullen de klachten verminderen of verdwijnen. Ter ondersteuning van het herstelproces leert u daarbij ook zelf uw eigen pijnpunten te behandelen.

Myofasciale pijn, triggerpoints en dry needling
Tot op heden ontbreken nog definitieve verklaringsmodellen voor het myofasciaal pijn syndroom (MPS).

Triggerpoints zijn essentieel binnen het kader van MPS.

Voor het stellen van de diagnose 'myofasciaal pijn' moet er minimaal sprake zijn van:

•regionale en referred pain
•een palpabele strakke band in spier(en)
•daarin lokale drukgevoeligheid van de triggerpoints
•een beperkte beweeglijkheid.
Verscheidene vormen van fysiotherapie en manuele therapie zijn werkzaam bij MPS.

Dry needling is klinisch gezien een van de meest doeltreffende methoden bij myofasciale pijn, triggerpoints.
Tot op heden ontbreken nog definitieve verklaringsmodellen voor het myofasciaal pijn syndroom (MPS).
Triggerpoints zijn essentieel binnen het kader van MPS.
Voor het stellen van de diagnose 'myofasciaal pijn' moet er minimaal sprake zijn van:
• regionale en referred pain
• een palpabele strakke band in spier(en)
• daarin lokale drukgevoeligheid van de triggerpoints
• een beperkte beweeglijkheid.
Verscheidene vormen van fysiotherapie en manuele therapie zijn werkzaam bij MPS.
Dry needling is klinisch gezien een van de meest doeltreffende methoden en is sinds 2005 ook toepasbaar door de Nederlandse fysiotherapeut en is binnen het domein fysiotherapie (KNGF).

Myofasciale triggerpoints zijn essentieel
Triggerpoints zijn essentieel binnen het kader van het myofasciaal pijn syndroom.
Een triggerpoint wordt gedefinieerd als een ‘hyperprikkelbare plaats gelegen in een palpabele strakke band van dwarsgestreepte spiervezels’.

Men onderscheidt actieve en latente triggerpoints:

•een actief punt (ATP) veroorzaakt spontane pijn of pijn als gevolg van beweging.
•een latente punt (LTP) is een gevoelige plek met pijn als gevolg van druk, aanspanning of rek.

Weinig herkend en vaak onbehandeld
Ondanks het feit dat MPS veel voorkomt, wordt het nog (te) weinig herkend en blijft het dus vaak ook onbehandeld.
Dat zou ook mogelijk een reden kunnen zijn waarom vele diagnosen, zoals ‘lage rug pijn’ en ‘nek –en hoofdpijn’,
ondanks goede therapeutische bedoelingen een probleem blijven.

Kenmerken van triggerpoints
De kenmerken van triggerpoints zijn:

•Lokaal hyperprikkelbare plek in een strakke dwarsgestreepte spierband
•Consistente en karakteristieke ‘referred pain’ patronen bij druk op een triggerpoint
•Lokal twitch response (LTR) opgewekt door palpatie of needling van een triggerpoint  
•Verminderde beweeglijkheid bij rek van de verkorte spiervezels in de strakke band
•Spierzwakte zonder opvallende atrofie
•Verspreiding van pijn naar andere delen van het lichaam in meer ernstige gevallen
•Autonome fenomenen zoals vasomotore en pilomotore reacties en/of hypersecretie.
Oorzaken van triggerpoints
Triggerpoints worden veroorzaakt door of zijn geassocieerd met:

•acuut trauma zoals een kneuzing of overrekking van de spier bijv 'vertillen'
•langdurig aangehouden contracties zoals bij CANS
•laesies van meerdere structuren tegelijk zoals bij ‘unhappy triad’ in de knie of een HNP
•biomechanische factoren zoals houdingsinvloeden, instabiliteit bijv. van enkels en/of knieën
•psychologische factoren zoals emotionele stress
•interne aandoeningen, zoals metabolische of endocriene tekortkomingen, en chronische infecties.
Voorkomen van MPS
Bij onderzoek had tenminste de helft van drie ongeselecteerde populaties van gezonde volwassenen triggerpoints.
Het is dus vrij normaal om triggerpoints in spieren te vinden.
Gewoonlijk heeft iemand daar echter geen last van, misschien hooguit wat stijfheid bij bepaalde bewegingen.
Zodra er iets gebeurt wat deze spieren negatief beïnvloedt, kan een triggerpoint actief worden en tot daadwerkelijke klachten leiden, zoals pijn en bewegingsbeperkingen. Na training op dit gebied wordt het een stuk eenvoudiger om triggerpoints te herkennen en te behandelen.

Onderzoek van MPS
Dagelijks worden fysiotherapeuten geconfronteerd met patiënten die klagen over ‘spierpijn’.
De diagnostiek is niet gemakkelijk en leidt vaak tot onvoldoende onderkenning van MPS.
De huidige literatuur laat (nog) geen eenduidige criteria zien.
De praktijk wijst uit dat de annamnese en palpatoire vaardigheden essentieel zijn (figuur 2).
MPS is een rechtmatige diagnose, die wezenlijk anders is dan die van fibromyalgie syndroom (FMS).
Het is van groot belang om een klinisch onderscheid te maken tussen MPS en FMS.
Essentieel is de regionale verspreiding van pijn bij MPS in tegenstelling tot pijnen bij FMS, die per definitie wijdverspreid zijn.

De patiënt is doorgaans niet goed in staat de pijn te lokaliseren, die wordt omschreven als diep, dof en zeurend.
De referred pain pijnpatronen geven een goede indicatie van de spieren die mogelijk betrokken zijn.
Travell en Simons hebben referred pain patronen van 147 spieren beschreven in hun boeken.

Inspectie en ADL
Notitie wordt gemaakt van karakteristieke houdingsveranderingen, mogelijk passend bij bepaalde spierverkortingen.
Tevens is er speciale aandacht voor bijvoorbeeld voetafwijkingen en verschillen in beenlengten,
aangezien deze belangrijke onderhoudende factoren van MPS kunnen zijn.
Verder kunnen een paar dagelijkse activiteiten een eerste indruk geven van de belastbaarheid van de spieren.

Bewegingsonderzoek
Verhoogde spierspanningen kunnen ook leiden tot bewegingsbeperkingen in de betrokken gewrichten.

Spiertesten
Krachttesten laten vaak een verschil van 0.5 tot 1 zien bij vergelijking met de niet aangedane zijde.
Naast het verlies aan kracht kan er tevens sprake zijn van een verminderde coördinatie en uithoudingsvermogen van de betrokken spieren. De tendens is om tot oefentherapie over te gaan bij het constateren van bewegingsbeperkingen en verlies aan kracht. Het is echter verstandiger om eerst de triggerpoints te behandelen en de spieren te ontspannen, als basis voor een meer een succesvolle revalidatie.

Palpatie
Palpatie is ook essentieel om tot een diagnose van MPS te komen.
Het gebeurt gewoonlijk in een hoek van ongeveer 90 graden dwars op de spiervezels, waarbij naast de gekozen techniek,
ook de juiste hoeveelheid druk van belang.

Links: de huid wordt weggeduwd naar een zijde bij het begin van de vlakke palpatie.
De vingertop glijdt over de spiervezels om de strakke band eronder te voelen met daain een triggerpoint

De huid wordt naar de andere kant gedrukt bij het einde van de beweging.
Rechts: spiervezels worden omringd door vingers en duim in een ‘knijpgreep’ (‘zgn. pincer’) .
De hardheid van de strakke band met daarin het triggerpoint wordt duidelijk gevoeld tijdens het rollen tussen vingers en duim .
De palpabele rand van de strakke band is scherp gedefinieerd als het ‘ontsnapt’ uit de greep (C).

Therapie bij triggerpoints
Als men na onderzoek de aangedane spieren en triggerpoints heeft gelokaliseerd, kan men deze via verschillende technieken behandelen.
Steeds meer goed uitgevoerde onderzoeken verschijnen die kijken naar de specifieke waarde van verschillende vormen van therapie
bij de behandeling van MPS. Triggerpoints kunnen effectief behandeld worden met een of meerdere vormen van fysiotherapie. Een combinatie van massage,
thermo-, laser- en manuele therapie is over het algemeen meer en langduriger werkzaam dan ultrageluid en/of vormen van elektrotherapie (figuur 5).
Het is ook erg belangrijk om predisponerende en onderhoudende factoren van MPS te onderkennen en waar mogelijk mee te behandelen zoals platvoeten,
instabiliteit van enkels of knieën, spierverzwakking in de benen, spierverkortingen of beenlengteverschillen.
Daarna kan men overgaan tot instructie en (hopelijk) consistente uitvoering van een oefenprogramma met spierrekkingen,
versterking en houdingscorrectie van de betrokken spieren.

Effectieve behandelvorm
Dry needling van triggerpoints met behulp van een (acupunctuur) naald is een van de meest effectieve vormen van (fysio)therapie.
Dry needling is per definitie needling volgens westerse neuro-anatomische en fysiologische principes en berust niet op een ‘energie concept’,
zoals de klassieke acupunctuur.
Verschillende malen wordt op en rond een triggerpoint geprikt. Vaak treedt de referred pain op, die kan worden opgewekt door de needling.
Een stroom van recente publicaties ondersteunt de effectiviteit van deze therapie. Essentieel is het opwekken van de lokale twitch response (LTR)
voor een langdurig(er) resultaat. Klinisch gezien leidt dit tot een daling in de spierspanning met een pijnvermindering en verbeterde beweeglijkheid
tot gevolg. Nader onderzoek is nodig om de klinische resultaten (nog) meer wetenschappelijk te onderbouwen.