Richard Beelen en Izaäk Moggré

IMPLEMENTATIE VAN EEN PROTOCOL IN DE HUISARTSEN PRAKTIJK.
DE STANDAARD LAGE RUGKLACHTEN (N.H.G.)
DE STANDAARD LUMBOSACRAAL RADICULAIR SYNDROOM (N.H.G.) EN
HET BELEIDSPLAN LAGE RUGKLACHTEN (RICHARD BEELEN EN IZAAK MOGGRE 1994).
Helptekst voor een referaat dd 23 september 1996
Allereerst een resumé:
In 1994 heb ik samen met Richard Beelen het Beleidsplan Lage rugklachten opgesteld. Dit is
gepresenteerd aan 2 HAGRO’s en een aantal praktijken FT/MT. Dit beleidsplan is op 23 januari 1995
aan de HAGRO Hilversum Noord Oost gepresenteerd en op 5 april 1995 aan een aantal praktijken FT
waarmee binnen de HAGRO veelvuldig wordt samengewerkt. Het Beleidsplan is toegestuurd aan de
maatschap Neurologie en Orthopaedie van Ziekenhuis Gooi-Noord, zoals te merken is in
correspondentie van hen. In het najaar 1995 werd een enquête gehouden naar de werkervaringen met
het beleidsplan in de dagelijkse praktijk.
In april van dit jaar zijn de resultaten hiervan aan ons allen toegezonden. Aan de betreffende praktijken
FT/MT is toegezegd dat na de standaard bespreking in september binnen de HAGRO Hilversum
Noord Oost, zij een verslag krijgen over gemaakte afspraken.
Tussen de geboorte van het beleidsplan zoals een ieder dat heeft en nu, sept. 1995 zijn verschillende
informatie stencils aan jullie allen toegekomen.
Dat houdt in dat als je nu ‘up-to-date’ wilt zijn je met de volgende papieren werkt:
– Het “Beleidsplan Lage rugklachten”
– ‘Spiek’ A4-tje waarop de kenmerken van de verschillende aandoeningen, sept. 1996 (A)
– 4 a4-tjes met romeinse cijfers 12 t/m 15, sept. 1996 (B,B1, C,C1, D,D1, E)
– 3 patiënten info a4-tjes ( F,G,H)
– NHG standaard samenvattingskaart Lage rugpijn (I)
– NHG standaard samenvattingskaart Lumbosacraal Radiculair syndroom (J)
– Stencil tijdgebonden advisering (K)
– Stencil Zelfhulp:Tips voor de patiënt met lage rugpijn (L)
Deze avond gaat met name over ‘IMPLEMENTATIE’ en is als volgt opgebouwd:
1. korte samenvatting kenmerken beleidsplan
2. standaard lage rugklachten NHG
3. te verwachten praktijkproblemen
4. standaard lumbosacraal radiculair syndroom
5. discussie
6. keuze voorstel
7. ICPC codering
1. Samenvatting kenmerken beleidsplan
Zie hiervoor bijlage B,C,D,E
Met als benadering een TIJDGECONTINGEERDE ‘ BENADERING
en te verwachten voordelen van dit model in de praktijk: bijlage A

2. Standaard NHG
Zie hiervoor het harde kaartje. Ik wil daar het volgende aan toevoegen:
-De standaard spreekt alleen van aspecifieke lage rugklachten en geeft hierbij geen verdere
onderverdeling.
– De standaard maakt een onderscheid in : acute : < 6 weken bestaand
subacute : >6<12 weken bestaand
chronische : >12 weken bestaand
Het beleidsplan Lage Rugklachten hanteert voor omslag naar chroniciteit de periode 7-9 weken. Toch,
in de standaard wordt dit niet tegengesproken. In noot 2 staat te lezen: ‘Een activerende aanpak
in de periode tussen 6 weken en 3 maanden acht de werkgroep de meest aangewezen periode om
chroniciteit tevoorkomen, dus een andere aanpak vanaf 6 weken is gewenst’

– Ook de standaard benadrukt het belang van een TIJDSGECONTINGEERDE aanpak en geeft hierbij
tips, zie uitgereiktestencils ( K,L)
– De standaard benadrukt dat lage rugpijn niet is onder te verdelen naar de aangedane structuren en
dat dit soort benoemingen naar de patiënt toe vermeden dient te worden. Naar de patiënt toe spreken
we van OVERBELASTING
– De standaard benadrukt dat bij verwijzing naar FT/MT de behandeling zich moet richten op het
herstel van de zelfredzaamheid.
– De standaard kent de huisarts een grote rol toe in het geven van voorlichting/ adviezen aan de
patiënt alsmede aan begeleiding.
– Indien de patiënt in de subacute fase komt stelt de huisarts een behandelplan op en verwijst de
patiënt naar de therapeut.
– Bij het chronisch worden (>12 weken) bezint de huisarts zich nog eens op zijn diagnose en
overweegt verwijzing naar een specialist ter uitsluiting.
– De standaard ziet geen additioneel voordeel in rugscholing.
3. Te verwachten praktijkproblemen (huisartsen)

Ik zie veel overeenkomsten tussen de standaard en het beleidsplan. Bij de verspreiding van de
standaard is tegelijkertijd een nascholingsvoorstel gedaan om de richtlijnen van de standaard
in praktijk te kunnen brengen. Veel nadruk in deze nascholingsmodule ligt op de samenwerking
tussen huisarts en FT/MT.
Het feit dat tegelijk met de standaard deze nascholingsmodule is verschenen, overigens voor het eerst
bij de uitgifte van een standaard, vind ik opvallend. Misschien raakt dit ook wel de kern van deze
standaard en de problemen die bij implementatie optreden. Jarenlang hebben huisartsen patiënten
met rugklachten snel en gemakkelijk verwezen naar paramedici. Een omslag in DIT DENKEN EN
DOEN is nu nodig. Dat zal niet meevallen en daarmee hebben we het dus over IMPLEMENTATIE!
Deze omslag in denken wordt van alle betrokkenen verwacht. En laten we het daarbij eens over
onszelf hebben en niet over de ander.
Ik vind dat de standaard het allemaal wel gemakkelijk voorstelt:
‘De huisarts geeft adviezen aan de patiënt’ met daarbij 2 tabellen ( K,L) aan mogelijke adviezen
Als ik naar mezelf kijk is dat niet zo eenvoudig. ‘Doet u het maar wat rustiger aan” zeg ik vaak. Maar
wat is dat nu precies. Tegenwoordig kan ik hierbij nog wel enkele tips geven maar is dit voldoende
leidraad voor de patiënt? Het beleidsplan komt hierin nu meer tegemoet, misschien wel omdat het een
gezamenlijk product is.
Natuurlijk zijn er plaatsen waar huisartsen en FT/MT wel intensief samenwerken al dan niet op dezelfde
lokatie, maar in Hilversum is dat nu eenmaal niet zo.
Wie pakt die nascholingsmodule op? Wij? Of is dit een taak voor de WDH? Of voor iedere huisarts op
zich? We zijn nu 2 jaar aan het werk met het beleidsplan. En, valt het mee?? Volgens mij niet.
Voor mij geldt: Ik kan nu wel werken met de in het beleidsplan genoemde diagnoses. Dit kostte wel
tijd en soms ook overleg met Richard als ik eens een bevinding niet kon plaatsen. Ik vond dat ook
leuk, daarom heb ik me in rugklachten verdiept. Maar dan: De samenwerking, wordt die gehaald? Als
ik eerlijk benheb ik daar onvoldoende zicht op Krijg ik van elke verwijzing na 6-9 weken verslag??

En tot slot: De patiënt: Wat vindt hij/zij ervan? Hiermee heb ik mezelf al aardig ingeperkt door vooral
bij ‘episode van nieuwe rugpijn’ patiënten te trachten het beleidsplan te implementeren.

Mijn (voorzichtige) conclusie is dan ook:
De NHG standaard is een goede standaard waarin eindelijk eens een overzicht en een
behandelingsstrategie wordt gegeven voor lage rugklachten. Maar: De standaard zet wel hoog in
en verwacht van huisartsen een zeer actieve inzet bij de implementatie. Niet alleen voor hun eigen
werkwijze maar ook voor het vorm geven van samenwerking met FT/MT en het overtuigen van de
patiënt. Als je dan bedenkt dat er 8 standaarden per jaar verschijnen dan lijkt implementatie bijna
ondoenlijk. Hierover volgt discussie.

Dus:
IMPLEMENTATIE t.a.v. te hanteren terminologie lijkt haalbaar bij voldoende herhaling en het
aanspreken van elkaar. IMPLEMENTATIE van de samenwerking met FT/MT is (te) hoog gegrepen.
Grip houden op verwezen patiënten vergt actief coderen/oproepen en controleren wat er na verwijzing
plaatsvindt. IMPLEMENTATIE naar patiënten toe zal niet voor alle patiënten haalbaar zijn. Nieuwe
rugpatienten volgens beleidsplan behandelen en verwijzen is haalbaar. IMPLEMENTATIE van
voorlichting/adviezen en begeleiding zal soms haalbaar zijn. Wel kan een voordeel zijn als allen
met hetzelfde materiaal werken. Dit zal worden uitgereikt (zie het resumé tav te hanteren stencils en
patiënten info materiaal)
Nieuwe ontwikkelingen/bedreigingen zoals bedrijfsartsen die de patiënt sneller fit willen hebben blijven
hierbij verder onbesproken.

4. De standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (H)

Na de standaard “Lage Rugklachten” verscheen de standaard “Lumbosacraal radiculair syndroom” als
min of meer logisch vervolg. ook in het door Richard en mij gepresenteerde “beleidsplan” is het
radikulair syndroom al opgenomen als aanvulling, passend bij het beleidsplan, (pg. 18)

Het NHG samenvattingskaartje lumbosacraal radiculair syndroom is een goede samenvatting en bevat
min of meer mijn verhaal. Daarom zal ik dit volgen en hier en daar wat toevoegen.

De diagnose, zoals omschreven op de harde kaart, is d.m.v. anamnese en lichamelijk onderzoek te
stellen.
Incidentie: 5/1000 patiënten per jaar.
Het betreft meestal mannen in de leeftijd van 25-64 jaar.
Oorzaak: 90-98% is een hernia nuclei pulposa gelokaliseerd op het nivo L4-5 of L5-S1.
In de meerderheid van de gevallen is er sprake van een gunstig natuurlijk beloop.
Meer dan 80% kan conservatief behandeld worden.

Chirurgische interventie is vereist: – ernstige/progressieve parese
– ernstige/slecht behandelbare pijn
– (zeldzame)cauda equina syndroom

Overweeg chir. interventie bij onvoldoende resultaat van adequate conservatieve behandeling.
Prognose: Deze is het gunstigst t.a.v. de beenklachten. Rugklachten kunnen blijven bestaan.
Na 4 jaar zijn de resultaten van operatieve en conservatieve behandeling van HNP vergelijkbaar, met
uiteindelijk 80-90% goed resultaat.
De lage rugpijn die kan overblijven wordt behandeld conform de standaard lage rugklachten.
Bij de behandeling is onderscheid tussen het nivo waar de hernia zich bevindt niet van belang, zie ook
kaartje. En: behandeling/begeleiding is een taak van de huisarts!? of fysiotherapeut?. Als tijdens
mobilisatie een recidief optreedt: of opnieuw 1-2 weken bedrust of verwijzing specialist met
vraagstelling OK?

De standaard stelt ook hier bij de begeleiding de TIJDGECONTINGEERDE benadering voorop.
Controles: Pijnafname/Lasègue/afname motorische uitval. Bij een evidente parese z.n. dagelijks
controleren. Discussie mijnerzijds: Wie doet dit? Bij parese verwijs ik altijd naar de specialist.
Controle gaat door tot volledige hervatting van activiteiten.
Tot zover de standaard. Ik vind het een goede en duidelijke standaard. De voor mij bestaande
vraagtekens heb ik al aangegeven: Wat doe je bij parese. Welke huisarts begeleidt zelf .
5. Discussie
Enkele stellingen:
– Acht je jezelf in staat tot het geven van voldoende voorlichting/adviezen en begeleiding van de
patiënt met lage rugklachten. Zo ja, welke aanpak hanteer je. Zo nee, wat mis je.

– In hoeverre lukt het je te werken met de in het beleidsplan voorgestelde diagnoses?
Wat is er moeilijk/makkelijk.

– Heeft het zin, voor meer ‘grip’, betrokken praktijken FT/MT te vragen om altijd, schriftelijk/fax bericht
te sturen na 9 behandelingen/ na 7-9 weken?

– Heeft de standaard en/of het beleidsplan je handelwijze verandert?

– Hoe denkt een buitenstaander dat lage rugklachten het beste behandeld kunnen worden (vraag aan
hier aanwezige apothekers)

6. Keuze voorstel
Afspraak: Binnen de HAGRO Hilversum Noord Oost wordt gestreefd naar het hanteren van dezelfde
terminologie bij de patiënt met lage rugpijn. De volgende diagnoses zijn van toepassing:
– Aspecifieke lage rugpijn (met uitstraling…)
– Acute discusprotrusie (L4-5/ L5-S1)
– SI blokkade (li/re)
– Chronisch lage rugklachten
– Lumbosacraal radiculair syndroom. (li/re)

Voor de te volgen strategie na het stellen van de diagnose wordt gestreefd naar meer eenduidigheid
en afstemming op elkaar t.a.v. te geven adviezen/infomateriaal.
Daarom zal gewerkt worden met de volgende stencils:

Patiënten informatiemateriaal: – A-specifieke lage rugklachten (F )
– Acute discusprotrusie (G)
– SI klachten (H)
– Hernia (nog te maken door RB/IM)

Kennismateriaal huisarts: – Samenvatting kenmerken 3 diagnoses (A)
– Acute discusklachten, sept.1996 (B)
– Sacro iliacale klachten, sept. 1996 (C)

A4-INFO – Aspecifieke Lage rugklachten, sept. 1996 (D)
– Chronisch aspecifieke lage rugklachten, september 1996 (E)
– Tijdgebonden advisering (K)
– Zelfhulp:tips voor de patiënt met rugpijn (L)

LITERATUUR – “Standaard lage rugklachten” NHG
– “Standaard lumbosacraal radiculairsyndroom” NHG
– “Beleidsplan Lage Rugklachten” RB/IM
7. ICPC Codering

P. Wessels en J. Kroon zal gevraagd worden voor 1 januari 1997 met een ICPC coderingsvoorstel te
komen.

Voorwoord
Hoofdstuk 1 – 3
Hoofdstuk 4 – 6
Implementatie fysiomanuele therapie
Implementatie huisarts
Beleid SIG
Beleid Discus
Beleidsplan chronische rugklachten
Schema rugklachten
Beleidsplan lage rugklachten
Literatuur