TESTEN

SACRO-ILIACAAL GEWRICHT .

Basissymptomen:
pijn ter hoogte van het sacro-iliacale gewricht, vooral bij traplopen, uitstralend naar de bekkenrand, langs de dorso-laterale zijde van het bovenbeen, soms tot aan de knie.
Bijverschijnselen:
eventuele secundaire overprikkeling van het heupgewricht en de onderste lumbale intervertebraalgewrichten.
Bevindingen:
drukpijn op het sacro-iliacale gewricht en de bovenbinnenhoek van de crista iliaca, tendomyosen in de mm. multifidi, m. gluteus maximus,
m. piriformis en drukpijn van de m. iliacus, de m. iliopsoas en het ligamentum iliolumbale.

PROVOCATIETESTEN sacro-iliacaal gewricht

Door een fysiologische verwringing aan te brengen in één of beide sacro-iliacaal gewrichten kan bij stoornis de symptomatologie geprovoceerd worden. Voorbeelden zijn:

* Test van Patrick/Faber (hyperabductietest)

Door hyperabductie in het heupgewricht aan te brengen kan zowel informatie verkregen worden over stoornis in het heupgewricht als in het sacro-iliacaal gewricht.
Optredende beperking en pijn kunnen mogelijk veroorzaakt worden door een reflectoir adductorenspasme aan de zijde waar heup- of sacro-iliacale stoornis aanwezig is. De test van
Patrick kan een mechanische prikkel in het te onderzoeken sacro-iliacaal gewricht veroorzaken.

HET VORLAUFFENOMEEN (test voor het sacro-iliacaal gewricht).

*Onderzoekpositie patiënt: symmetrische stand.
*Uitgangshouding: onderzoeker zit of staat achter de patiënt.
*Handplaatsing: beide duimen worden tegen de distale uiteinden van de linker en rechter s.i.p.s. geplaatst.

*Uitvoering: de patiënt wordt verzocht maximaal voorover te buigen (afbeelding 5 ).

*Beoordeling: het hoogteverschil wordt zowel voor als na de manoeuvre gemeten. Indien bij maximaal voorovergebogen stand één spina zich in vergelijking met de uitgangshouding
ten opzichte van de andere spina duidelijk verder in cranio-ventrale richting heeft verplaatst, is de test positief. Voorwaarde is, dat de test bij herhaling dezelfde uitslag vertoont.

*Opmerking: aan de geblokkeerde zijde zal bij vooroverbuigen het ilium het sacrum direct volgen in zijn beweging.
Aan de niet geblokkeerde zijde blijft het ilium door de speling van het kapsel relatief achter, hetgeen zich uit in het standverschil van beide spinae.
Indien bij herhaald uitvoeren van de test het verschil minder wordt of verdwijnt, is er sprake van een musculaire blokkering.

COMPRESSIE/GAPPING TEST 1 (SIG).
*Onderzoekpositie patiënt: in rugligging.
*Uitgangshouding: onderzoeker staat naast de patiënt.
*Handplaatsing: beide handen worden van lateraal tegen de ossa iliae geplaatst.
*Uitvoering: met beide handen wordt druk in mediale richting uitgeoefend..

*Beoordeling: de dorsaal uitgespannen ligamentaire structuren
worden op rekbelasting getest.
*Opmerking: bij deze test worden de ventrale compartimenten van de sacro-iliacale gewrichten gecomprimeerd, hetgeen directe drukpijn kan doen ontstaan.
De dorsale compartimenten worden geopend, de dorsale kapsulaire-ligamentaire rekpijn zal pas na enige tijd optreden en geleidelijk toenemen.

COMPRESSIE/GAPPING TEST 2 (SIG)
*Onderzoekpositie patiënt : in rugligging.
*Uitgangshouding: onderzoeker staat naast de patiënt.
*Handplaatsing: beide armen worden gekruist en de handen worden mediaal tegen de ossa iliae geplaatst.
*Uitvoering: met beide handen wordt druk in laterale richting uitgeoefend.

*Beoordeling: de ventraal uitgespannen ligamentaire structuren worden op rekbelasting getest.
*Opmerking: bij deze test worden de dorsale compartimenten van de sacro-iliacaal gewrichten gecomprimeerd, hetgeen directe drukpijn
kan doen ontstaan. De ventrale compartimenten worden geopend, hetgeen de ventrale kapsulaire-ligamentaire structuren op spanning brengt.

OMGEKEERDE LASèGUE (drie fase test)

Afhankelijk van de fixatie kan deze test informatie verschaffen over stoornis in het heupgewricht (afbeelding 8 ) en de lumbale wervelkolom (afbeelding 10 ).

Voorts wordt met deze test rek aangebracht op de m. psoas en de wortel L3. Voor provocatie van het sacro-iliacaal gewricht wordt de apex sacrii in ventrale richting gefixeerd.
Het heupgewricht wordt aan de te onderzoeken zijde in close-packed position gebracht.
Door het been in extensierichting te heffen wordt op het ilium een rotatie-impuls in ventrale richting aangebracht, die een provocerend effect heeft op het sacro-iliacaal gewricht (afbeelding 9 ).

LIGAMENTAIRE TESTEN (sacro-iliacaal)
*Onderzoekpositie patiënt: rugligging, het been aan de homolaterale zijde wordt in het heupgewricht 90gr. geflecteerd en in enige adductie gebracht.
*Uitgangshouding: onderzoeker staat aan de te onderzoe ken zijde naast de patiënt.
*Handplaatsing: beide handen omvatten de knie van het in de heup geflecteerde been.
*Uitvoering: onder handhaving van de axiale druk op het heupgewricht wordt respectievelijk een adducerende beweging in de richting van
de heterolaterale heup, een flecterende beweging in de richting van de homolaterale schouder en een adducerende flecterende beweging
in de richting van de heterolaterale schouder uitgevoerd (afbeelding 11 ).
*Beoordeling: door de uit te voeren bewegingen enige tijd aan te houden wordt de ligamentaire belastbaarheid in relatie tot eindgevoel en pijn beoordeeld.
*Opmerking: de adducerende beweging belast het lig. iliolumbale, de homolateraal flecterende beweging belast de verticaal uitgespannen
ligamentaire structuren en de heterolateraal flecterende beweging belast de diagonaal uitgespannen ligamentaire structuren.

DEFINITIES
RADICULAIR SYNDROOM (Brügger, 1965)
Onder het radiculair syndroom wordt verstaan de laesie van één enkele wortel veroorzaakt door druk of rek.

De symptomatologie wordt gekarakteriseerd door:

*Pijn in het uitbreidingsgebied van de betreffende wortel. Druk op of rek van de zenuw behoeft niet altijd pijn te veroorzaken.
Dit is wel altijd het geval als er sprake is van een ontstekingsreactie met fibrose-vorming in de zenuw.
Door het slecht ontwikkelde lymfatische systeem kan het ontstekingsexudaat slecht afgevoerd worden, hetgeen mogelijk de oorzaak is van fibrosevorming na een ontstekingsreactie.
Macrae (Krämer, 1990) stelt, dat pijn optreedt wanneer er chemische veranderingen plaatsvinden, waarbij de zuurgraad (PH) minder dan 7 wordt.

*Sensibiliteitsstoring; deze betreft het meest uitgesproken de algesie. Dit berust op het feit, dat een anesthetische zone slechts optreedt bij laesies van meer wortels en voor algesie ieder segment een autonome innervatiezone heeft. De segmentale overlapping voor de pijnzin is veel minder uitgesproken dan voor de andere gevoelskwaliteiten.
Met betrekking tot de asthesie treedt in de eerste fase hyperesthesie en in de tweede fase hypo-, par- of anesthesie op. De sensibiliteitsuitval verloopt overeenkomstig de dermatomen.

*Motorische uitval overeenkomstig de radiculaire innervatie van de “Kennmuskeln”, dat wil zeggen spieren die vanuit een bepaald segment worden geïnnerveerd.

*Uitval van spierrekkingsreflexen in relatie tot de gelaedeerde wortel. In de eerste fase treedt er hyperreflexie en in de tweede fase hypo- of areflexie op. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen het bovenstaande en de reflexuitval bij een gelaedeerde perifere zenuw.

*Paravertebrale sensibiliteitsstoring; deze vindt plaats indien de wortel vóór de aftakking van de ramus dorsalis van de n. spinalis als uiterste begrenzing in het foramen intervertebrale gelaedeerd is.

*Sympatische verschijnselen, o.a. pilo-erectie, invloed op de zweetsecretie, vasomotoriek en het bewegingsapparaat, kunnen bij een acute wortellaesie voorkomen.  Onder bepaalde omstandigheden is zelfs uitgesproken Sudeckse dystrofie mogelijk.

PSEUDO-RADICULAIR SYNDROOM (Brügger, 1965).
Het pseudo-radiculair syndroom wordt gekenmerkt door uitstralende pijnsensaties, zonder dat er prikkeling van één of meerdere wortels aan ten grondslag ligt. Deze pijnsensaties kunnen een gevolg zijn van
een stoornis in de functionele relatie tussen de gewrichten en de spieren die deze gewrichten direct of indirect bewegen.

N.B. Thoracic outlet compressie syndroom, bloedvaten enz. kunnen eveneens pseudo-radiculaire verschijnselen veroorzaken.

Een door pijn veroorzaakte musculaire bewegingsremming treft men voornamelijk aan bij een pijnlijk kapsel. Er vindt verandering van de spiertonus plaats, die slap, spastisch verkrampt of rigorachtig  verhoogd kan zijn.

Naast tonusverandering in de spier kunnen er tendomyosen (myogelosen, myotendinosen, tendinosen, tendoperiostosen) optreden. Ook gewrichten onderling kunnen door de nerveuze verbindingen
elkaar beïnvloeden. Bij ieder gewricht behoort een typisch perifeer representatie gebied. De pseudo-radiculaire syndromen zijn door Brügger beschreven.

HOOFDSTUK 5

Patiëntenvoorlichting a-specifieke lage rugklachten

Rugklachten komen veel voor en gaan vaak vanzelf weer over na enkele dagen of weken. 90% van de klachten is binnen 3 weken weer verdwenen. U hoeft zich geen zorgen te maken en het is belangrijk, dat u zich aan de hieronderstaande adviezen zoveel mogelijk houdt.

*De eerste 2 dagen is het van belang, dat u bij het ontstaan van heftige acute klachten van de rug bedrust neemt. Dit is noodzakelijk. U mag wel naar het toilet, de maaltijden mag u gebruiken buiten uw bed en douchen kan normaal. Vermijd vooral draaien in bed en het vooroverbuigen van uw rug. Ga vooral niet tillen. Bedrust dient u met in 90 graden gebogen heupen en knieën uit te voeren (afbeelding 1 ), waarbij de onderbenen volledig zijn gesteund.  Een alternatief is een tuinstoel, die in een relaxhouding kan worden versteld. De rugleuning in 120 graden achterover en de knieën in ongeveer 70 graden gebogen, waarbij de onderbenen ook zo volledig mogelijk worden ondersteund (afbeelding 2). Gebruik de pijnstillers, die u zijn aangeraden door de huisarts.

*2 dagen-2 weken
U mag gedurende de rugklachtenperiode geen dynamische sporten doen zoals voetbal, basketbal, volleybal enz.  Blijf de pijnstillers gebruiken, die u zijn aangeraden door de huisarts. Ga naar het spreekuur van de huisarts, als uw klachten zijn toegenomen of zijn veranderd.  U mag en kunt vaak wel werken, maar u moet na elk uur werken tenminste 5 minuten pauze nemen (dat wil zeggen lopen, staan of veranderen van de houding).
Vermijd vooral nog steeds het draaien en het vooroverbuigen van uw rug. Til zeker niet.  U moet midden op de dag de eerste 2 weken tenminste 2 uur rusten in de houdingen zoals beschreven bij afbeelding 12 en 13. Dat betekent, dat u (bij voorkeur) 50% mag werken.

*2 weken-4 weken
Het voortzetten van het 5 minuten-pauzeregime elk uur is nog noodzakelijk. Rusten midden op de dag met afbouw naar 1,5 uur is verantwoord.
Gebruik de pijnstillers van uw huisarts nog zonodig of bouw deze verder af.
Probeer geleidelijk steeds meer en steeds verder te gaan lopen. Steeds iets verder in tijd en steeds iets verder in afstand.
Blijf niet te lang op één plaats staan of zitten, maar wissel regelmatig van houding. U mag uw werk verder opbouwen naar 75%.
Als na 4 weken de klachten nog voor meer dan 50% bestaan, moet u zeker opnieuw uw huisarts raadplegen.

*4 weken-6 weken
Werken kunt u meestal weer volledig hervatten. Dynamische sporten dienen geleidelijk te worden hervat na 6 weken rust. Het 5 minuten
pauze-regime kunt u meestal geleidelijk weer afbouwen. U dient zeker uw huisarts opnieuw te raadplegen, wanneer uw klachten
niet zijn verdwenen na 6 weken. Zorg voor een goede algehele conditie en probeer goed uitgerust te zijn. Zwemmen, lopen en
fietsen zijn aan te raden. Bij het tillen van objecten kunt u het best tillen zoveel mogelijk uit de bovenbenen en houd de last
dan zo dicht mogelijk bij uw lichaam. Bij staan en lopen probeert u zoveel mogelijk rechtop te blijven. Het is belangrijk, dat u wat
aan sport en algehele conditieverbetering doet en de nodige ontspanning neemt om zoveel mogelijk uw rugklachten te voorkomen.

HOOFDSTUK 6

Geraadpleegde literatuur

1. Backx F.J.G. e.a., Nederlands Instituut voor Sport en Gezondheid.
Chronische aandoeningen en sportdeel 7, chronische lage rugpijn,
bewegen en sport. Bohn Stafleu Van Loghum, september 1993.
2. Bogduk N. Innervation of the vertebral column.
Wetenschappelijke dag NVMT, RAI-Congrescentrum Amsterdam, 20 januari 1990.
3. Bruggeman A. en Bruggeman J.H. Visuele instructie bij
primair discogene aandoeningen van de lumbale wervelkolom.
Ned. Tijdschrift voor Fysiotherapie 1982;12:32-39.
4. Chavannes A.W. Oefentherapie bij lage rugklachten.
5. Chavannes A.W. Psychogene rugpijn: dat is andere taal!
[Dissertatie] Zant J.L. Huisarts en Wetenschap 1988; 31: 33
6. Chavannes A.W., Gubbels J.W., Post D., Rutten
G.E.H.M., Thomas S. Acute lage rugpijn in de praktijk.
Huisarts en Wetenschap 1983; 26: P32
7. Commissie Keuzen in de zorg. Kiezen en delen, 1991.
8. Crebolder H.F.J.M. Het beleid bij lage rugklachten.
Huisarts en Wetenschap 1983; 26: P38
9. Dvorák J. III Instructional Course, State of art
Lumbar Spine, May 10-12, 1991, Zürich, Switzerland.(I.S.L.S)
10. Dvorák J. und Dvorák V. Manuelle Medizin, Diagnostik.
Georg Thieme Verlag Stuttgart 1983.
11. Dvorák J.,Graf-Baumann,Sitser G. Interdisziplinärer
Kongress für Manuelle Medizin, 28.-30.Mai 1992, Gütersloh,
Deutschland.
12. El, A. van der Manuele diagnostiek wervelkolom.
Uitgeverij Manthel, Rotterdam 1992.
13. Faas A. Oefentherapie bij acute lage rugpijn.1992
14. Faas A., Chavannes A.W., Van Eijk J.Th.M., Gubbels J.W.
A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Exercise Therapy in
Patients with Acute Low Back Pain. J.B. Lippincott
Company 1993; Spine Volume 18, Number 11, pp 1388-1395.
15. Faas A., Van Eijk J.Th.M., Chavannes A.W., Gubbels J.W.,
De Haan M. Effecten van oefentherapie bij patiënten met acute lage-rugpijn.
Huisarts en Wetenschap 1993; 36: 274 -280
16. Geus C.A. de, Horst F.G van der. Lage rugklachten als reden
om de huisarts te raadplegen. Huisarts en Wetenschap 1983; 26: P28
17. Grundmeijer H.G.L.M., Brouwer H.J. De betekenis van
fysiotherapie bij aandoeningen van het bewegings-apparaat.
Huisarts en Wetenschap 1988; 31: P44
18. Hansen F.R., Bendix T., Skov P., Jensen C.V., Kristensen
J.H., Krohn L., Schioeler H. Intensive, Dynamic Back-Muscle Exercises,
Conventional Physiotherapy, or Placebo-Control Treatment of
Low-Back Pain. Spine Volume 18, Number 1, 1993.
19. Hoppenfeld S. Physical examination of the spine and extremities.
Appleton-Century- Crofts/New York 1976.
20. Kaay J.E. van der Kennis vermindert de angst.
21. Koes B.W. Oefenen bij lage rugklachten [Dissertatie]
Chavannes A.W. Huisarts en Wetenschap 1992;35:407
22. Krämer J. Intervertebral Disk Diseases.
Georg Thieme Verlag Stuttgart. 2nd edition, revised and updated, 1990.
23. Leblanc K.E. Distorsie van het sacro-iliacale gewricht:
een miskende oorzaak van rugpijn.
American Family Physician 1992;46:1459-63.
24. Manniche C., Skall H.F., Braendholt L., Christensen B.H.,
Christophersen L., Ellegaard B., Heilbuth A., Ingerslev M.,
Jorgensen O.E., Larsen E., Lorentzen L., Nielsen C.J., Nielsen H.
and Windelin M. Clinical Trial of Postoperative Dynamic
Back Exercises After First Lumbar Discectomy. Spine Volume 18, Number 1, 1993.
25. Mesker-Niesten J.J.L.M., Mokkink H.G.A., Mesker P.J.R.,
Tielens V.C.L., Beek M.M.L., Van Eijk J.Th.M., Grol R.P.T.M.,
Smits A.J.A. Een protocollaire benadering van rugpijn.
Huisarts en Wetenschap 1983;26:P41
26. Nachemson A.L. Randomised clinical trials.
State of art Lumbar Spine, III Instructional Course, Zürich Zwitserland,
10, 11, 12 mei 1991. (I.S.L.S.)
27. Nederlands Huisartsen Genootschap.
Lage rugpijn. Stichting O&O 1992.
28. NIVEL Improving the quality of physical therapy.
International Conference, ‘s-Hertogenbosch, 2-3 june 1994.
29. Ostgaard H.C., Andersson G.B.J., Schultz A.B. and
Miller J.A.A. Influence of Some Biomechanical Factors on Low-Back
Pain in Pregnancy. Spine Volume 18, Number 1, 1993.
30. Postacchini F. IV Instructional Course The lumbar spine:
state of the art. June 13-14, 1993, Villa Pamphili Hotel, Rome, Italy. (I.S.L.S.)
31. Riet G. ter, Kleijnen J., Knipschild P.G.
Acupunctuur en pijnklachten in en om de wervelkolom
[De effectiviteit van acupunctuur]. Huisarts en Wetenschap 1989; 32: 223 -227
32. Rugspecial deel 1. Tijdschrift Reuma & Trauma,
16e jaargang nummer 3, december 1992.
33. Rugspecial deel 2. Tijdschrift Reuma & Trauma,
17e jaargang nummer 1, april 1993.
34. Rutten G.E.H.M., Faas A., Chavannes A.W.
De behandeling van lage rugpijn: wat is zinnig?
Huisarts en Wetenschap 1987; 30: 346 -348
35. Rydevik B.L. V Instructional Course, Low Back Problems,
June 20-21, 1994, Seattle, Washington, USA.(I.S.L.S.)
36. Schellekens J.W.G., Van der Velden H.G.M.,
Wouters P.H.M.. Spit, ischias en hernia – het ‘lumbosacrale pijnsyndroom’.
Huisarts en Wetenschap 1983; 26: P18
37. Stichting Opleiding Manuele Therapie.
Bijscholing lumbaal en onderste lidmaat, Eindhoven, 1989.
38. Stichting Opleiding Manuele Therapie.
Diagnostiek en manuele therapie bij lumbale en
lumbosacrale stoornissen. Symposium, Amersfoort.
39. Veld H.O. in ‘t, Ozinga J. Groepsontspanningstherapie. Ned. Tijdschrift voor Fysiotherapie 1992;5:132-139.
40. Winkel D. Het sacro-iliacale gewricht. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Zaventem 1991.
41. Zant J.L. Psychogene rugpijn: Dat is andere taal! (Oorspronkelijk proefschrift). Ned.Tijdschr. Geneeskd. 1989; 133: 269

Voorwoord
Hoofdstuk 1 – 3
Hoofdstuk 4 – 6
Implementatie fysiomanuele therapie
Implementatie huisarts
Beleid SIG
Beleid Discus
Beleidsplan chronische rugklachten
Schema rugklachten
Beleidsplan lage rugklachten
Literatuur