Richard Beelen en Izaäk Moggré

VERSLAG VAN VOORGEZETTE IMPLEMENTATIE IN HILVERUM

De standaard ‘a-specifieke lage rugklachten’ (N.H.G.), De standaard ‘lumbosacraal Radiculair syndroom’ (N.H.G.) Het ‘beleidsplan lage rugklachten’ (Richard Beelen en Izaak Moggré ).

Voordracht fysiotherapie I.O.F.
Allereerst een resumé:
Na een literatuurstudie hebben Izaak Moggré en ik het ‘Beleidsplan Lage Rugklachten’ opgesteld. Dit is gepresenteerd aan 2 HAGRO’s en zes praktijken fysiotherapie/manuele therapie
waar de HAGRO Noord-Oost veel mee samenwerkt. Het beleidsplan werd toegestuurd aan de Maatschappen Neurologie,
Orthopedie van de Ziekenhuizen Gooi-Noord en Hilversum. Najaar 1995 werd een enquête gehouden naar de werkervaring
met het beleid van de dagelijkse huisarts en fysiotherapie praktijken. In april 1996 werden de resultaten aan de betrokken huisartsen en
fysiotherapie praktijken toegezonden. De betreffende praktijken fysiotherapie werd toen gemeld dat we na de standaard- bespreking
in september 1996 binnen de HAGRO Hilversum Noord- Oost een verslag zouden maken over de gemaakte afspraken.
Tot zover was iedereen nog bekend met deze ontwikkeling.
Intussen verschenen de N.H.G.-standaarden Aspecifiek Lage Rugklachten en de N.H.G.-standaard Lumbosacraal Radiculair Syndroom. In januari 1997
is ter gelegenheid van de introductie van nieuwe neurologen en neurochirurg in Ziekenhuis Hilversum een voordracht geweest over de diverse aspecten in
de tweede lijn en een voordracht van Izaak Moggré over de werkwijze en ervaringen van het Beleidsplan Lage Rugklachten in de eerste lijn.

Op deze avond wil ik ingaan op de implementatie en de opgetreden knelpunten.
De volgorde is als volgt:
1. korte samenvatting kenmerken beleidsplan ‘lage rugklachten’
2. standaard N.H.G. ‘A-specifieke lage rugklachten’
3. praktijkproblemen
4. standaard N.H.G. ‘lumbosacraal Radiculair syndroom’
5. discussie
6. codering lage rugklachten

1. Samenvatting kenmerken beleidsplan ‘lage rugklachten’.

Kort memoreer ik u even de reeds in uw bezit zijnde informatie

De samenvatting van de acute discusprotrusie, sacro-iliacaal gewrichten en de a-specifieke lage rugklachten.
Het meest opvallende in ‘het beleidsplan’ en in de huisartsenstandaard is dat er een tijdgebonden aanpak plaatsvindt in tegenstelling tot de
pijngebonden aanpak. Er is een duidelijk tijdsverloop naar voren gebracht waarbij taken van huisarts en fysiotherapeut vermeld worden en in welke
fase de meeste effectiviteit kan worden bereikt. Ten aanzien van de fysio-manuele therapie is het van belang in welke tijds fase wij het
meest effectief werkzaam kunnen zijn en in welke fase we risico lopen voor chronische klachten. Belangrijk is dat we oefeningen niet pijnafhankelijk
aanbieden maar per quotum. Dat wil zeggen een opbouw van het aantal herhalingen bij dynamische oefeningen, adviezen voor houding en beweging,
alle ter preventie van rugklachten. Dus kiezen voor een geleid actief belastingsmodel in tegenstelling tot de vaak geadviseerde totale bedrust
met onduidelijke lengte in tijd en belastingsopbouw. Het is van belang dat de verwijzende huisarts en wij goed onderscheid maken tussen de
drie patiëntengroepen voor het geven van dezelfde adviezen aan de patiënten. Immers, wanneer de patiënt verwezen wordt naar de fysiotherapie is het
voor de rust van de patiënt, de zorgvuldigheid en de snelheid van belang dat ze geen tegenstrijdige adviezen krijgen van huisarts en/of fysiotherapeut.
We moeten doordrongen zijn dat we ten alle tijden af kunnen wijken van dit model bij bijzonderheden. Echter, heb je geen reden om af te wijken
van dit model dan heb je in ieder geval een ‘blauwdruk’, een beleidslijn waarmee je zeker je patiëntenroute kunt lopen in tijd gezien. Afwijkingen
kunnen makkelijker worden herkend en besproken worden ter voorkoming van chronische fase. Gaarne verwijs ik naar de periode van zeven weken
die in de literatuur wordt aangegeven en naar de huisartsenstandaard die over zeven weken tot drie maanden spreekt.

2. Standaard N.H.G ‘a-specifieke lage rugklachten’
De standaard spreekt alleen over a-specifieke lage rugklachten en geeft verder geen onderverdeling. De standaard maakt onderscheid
in acute (tot zes weken), sub acute (zes tot twaalf weken) en chronische (na twaalf weken) rugklachten. Het ‘Beleidsplan Lage Rugklachten’ hanteert
voor de omslag chronische rugklachten zeven tot negen weken doch in de N.H.G. standaard wordt dat niet tegengesproken. De N.H.G standaard
pleit voor een actieve aanpak. De periode tussen zes weken en drie maanden acht de werkgroep de meest aangewezen periode om chronisiteit te voorkomen.
Dus een andere aanpak vanaf zes weken is dringend gewenst. De standaard benadrukt het belang van een tijdsgecontingeerde aanpak
en geeft hierbij enkele tips (zie stencils). Volgens standaard zou lage rugpijn niet onder verdelen te zijn in aangedane structuren en dat dit soort benoemingen
naar de patiënt toe vermeden dienen te worden. Naar de patiënt toe spreken we over overbelasting. De verwijzing
fysiotherapie/manuele therapie moet gericht zijn op herstel van de zelfredzaamheid. De standaard kent de huisartsen een grote rol toe in
het geven van voorlichting en adviezen alsmede een begeleiding. Indien de patiënt in een sub acute fase komt stelt de huisarts een
behandelplan op en verwijst de patiënt naar de therapeut. Bij chronisch worden (langer dan twaalf weken) bezint de huisarts
zich nog eens op zijn diagnose en overweegt dan verwijzing naar de specialist ter uitsluiting van specifieke oorzaken. De standaard
ziet echter geen additioneel voordeel in rug scholing maar specificeert dan niet op welke criteria deze rug scholing werd onderzocht.
Een grote rol en verantwoordelijkheid rusten bij de huisarts in betrekkelijk weinig tijd, terwijl de chronische fase met slechte prognose al heel snel nadert.

3. Praktijkproblemen.
Er is veel overeenkomst tussen de standaard en het beleidsplan en bij de verspreiding van de standaard is een nascholingmodule verschenen
om richtlijnen van de standaard in de praktijk te kunnen brengen. Veel nadruk in deze nascholingsmodule van de huisartsen ligt op
samenwerking tussen de huisarts en fysiotherapeut. Het feit dat tegelijk met deze standaard deze nascholingsmodule is verschenen
is opvallend. Waarschijnlijk is de kern van het probleem hier ook mee aangegeven dat zowel huisartsen als fysiotherapeuten niet goed met
elkaar kunnen samenwerken dan wel dat de huisartsen te gemakkelijk patiënten met rugklachten hebben doorverwezen en paramedici te
gemakkelijk hun rug patiënten hebben behandeld zonder overleg met  de verwijdende huisarts. Een belangrijk aspect is dat we deze situatie
verbeteren en ons richten naar de nieuwere situatie en dan hebben we het over implementatie. Die omslag in het denken wordt van alle
betrokkenen verwacht en ook wij moeten naar ons eigen vakgebied kijken.

Een aantal aspecten voor de fysiotherapie zijn van belang.

Ten eerste hebben we gezien dat er in een deel van de onderzoeken (o.a. Faas) die werden gebruikt geen zorgvuldige beschrijving werd
gegeven welke oefeningen in welke fase werden toegepast. Enkele oefeningen werden zelfs toegepast in flexie terwijl er bij
de acute rugklachten met discusproblemen geen flexie-oefeningen gewenst zijn. Daar waar de fysiotherapie een begeleidende en
adviserende rol kan spelen, wordt verwijzing ontraden gezien de mogelijke afhankelijkheid van de therapeut. Dit impliceert dat er
geen afhankelijk zou zijn van de huisarts. Iets voor discussie?

Ten tweede is de vraag of de huisarts in zijn praktijk voldoende tijd heeft om alle patiënten de juiste informatie te geven en
maatwerk te leveren en om te begeleiden hoe de patiënt verder met deze klachten omgaat. Er zullen best plaatsen zijn waar
de huisarts en fysiotherapeut wel intensief kunnen samenwerken maar dat is zeker in Hilversum niet het geval, vandaar nogmaals
onze bijeenkomst. De vraag is wel of het initiatief van de huisartsen voor een nascholingsmodule tot op heden heeft plaatsgevonden.
Heeft u ze al gemerkt? Wij nog niet.
Het voordeel van het beleidsplan van de lage rugklachten zoals we dat hebben gepresenteerd zijn dat we reeds in gezamenlijkheid
een beleid hebben afgesproken dan wel geïmplementeerd hebben, voor zover dit is gelukt. In het beleidsplan zijn beide partijen naar
ons idee voldoende tot zijn recht gekomen binnen de reeds bestaande literatuurgegevens. Er is een vorm van samenwerking waarbij beiden
dezelfde lijn volgen. Nogmaals, afwijking van de individuele patiënt is steeds mogelijk. De huisartsen hebben echter in dit model nog steeds
niet voldoende zicht op wat er gebeurt na zes tot negen weken met hun patiënt. Verwijzing en controle vinden plaats maar of er werkelijk
na een aantal behandelingen wordt gerapporteerd, kan de huisarts niet meer overzien.
Dit is nog een stuk voor de fysiotherapie om zorgvuldiger in te vullen.

De conclusie kan zijn, dat de huisartsenstandaard voor huisartsen een redelijke standaard is. Echter, voor de paramedische zorg is
deze standaard erg mager en zijn we zeker niet tevreden over de individuele benadering van de patiënt, laat staan over de
zorgvuldige begeleiding. Er is immers geen sprake binnen de module van een vaststaand samenwerkingsverband. Gezien het aantal
standaarden dat de huisartsen per jaar krijgen (acht gemiddeld), lijkt implementatie niet makkelijk voor deze groep. Belangrijk bij
implementatie is dat we terminologie voldoende op elkaar af stemmen en bij het afzakken van dit model dat we elkaar aanspreken.
Implementatie van een volledige samenwerking tussen fysiotherapie/manuele therapie en huisarts is niet eenvoudig en is
misschien nog wat te hoog gegrepen, maar we moeten dit blijven nastreven.
De fysiotherapeuten hebben problemen met het coderen van deze patiënten naar de ziekenfondsen. Wellicht dat we in de discussie
nog nader met elkaar kunnen overleggen welke keus wij hebben dan ziekenfondscodering om te gebruiken. Dat is voor latere
momenten zinvol om de patiënten nog eens te screenen. Het is een voordeel als we met z’n allen hetzelfde informatiestencil
aan de patiënt geven.
Er zijn ook nieuwe ontwikkelingen en bedreigingen waarbij bedrijfsartsen de zaak onder druk zetten om een patiënt sneller
te laten genezen of de werkgever die de patiënt sneller op de bedrijfsvloer wil zien. Het is voor de fysiotherapie van belang
dat we bij het halen van het quotum steeds de huisarts kunnen aanspreken voor een medicamenteuze benadering. Tot op heden
maar matig gebruikt doch een nadere bezinning hierover is zeker zinvol.
De huisartsen van de Noord-. Oost groep werken inmiddels met de 4 stencils zoals die al in jullie bezit zijn.

4. Standaard Lumbosacraal Radiculair syndroom.
Na de standaard Lage rugklachten verscheen de standaard Lumbosacraal Radiculair syndroom in huisartsenland, min of
meer een logisch gevolg. We hebben het in het beleidsplan reeds gememoreerd als aanvulling bij het beleidsplan.
Er is een samenvattingskaartje van de N.H.G.-standaard wat een goede samenvatting is.
De diagnose zoals omschreven op de kaart is door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek te stellen.
De incidentie is vijf per duizend per jaar. Het betreffen meestal mannen in de leeftijd van 25 tot 64 jaar.
De oorzaak is tussen de 90 en 98% een hernia nucleus pulposa gelokaliseerd op het niveau L4-L5 en L5-S1.
In de meerderheid van de gevallen is er sprake van een gunstig natuurlijk beloop.
Meer dan 80% kan conservatief behandeld worden. Chirurgische interventie bij vrij ernstige progressieve parese,
ernstige slecht behandelbare pijn en zeldzame caudaequinasyndroom.
Er wordt overwogen om chirurgische interventie te vragen bij onvoldoende resultaat van adequate conservatieve behandeling (fysiotherapie/manuele therapie).
De prognose is gunstig wanneer er beenklachten zijn. Rugklachten kunnen vaak blijven bestaan. Na vier jaar zijn de resultaten van operatieve en conservatieve
behandeling van H.N.P. vergelijkbaar met uiteindelijk 80 tot 90% een goed resultaat.
Als de lage rugklachten nog overblijven, worden ze weer behandeld conform de standaard Lage rugklachten.
Voor de huisarts maakt het voor de behandeling niet uit het onderscheid op het niveau van de hernia te maken. De behandeling en
begeleiding worden een taak van de huisarts indien de huisarts zorgvuldig tijd kan vrijmaken of misschien toch de fysiotherapie.
Een taak voor ons? Ik denk het wel. Het is ook hier van belang zorgvuldige afspraken te maken over de periode van de eerste
veertien dagen op bed, de begeleiding en controle op de klachten. De huisarts kan dat niet altijd waarmaken. Als we worden ingeschakeld
kunnen we ons meer opstellen in een beleidsmatige en in de controlesfeer. Het is m.i. nodig dat wij een werkplan maken hoe we deze taak invullen
zowel in tijdaspecten als inhoudelijk zodat wij bij afwijking er op tijd gereageerd gaat worden. In een kleine werkgroep kunnen
we dit uitwerken en voorleggen aan een HAGRO. Controles zijn op pijnafname, Lasègue, afname van motorische uitval, dagelijkse
controle bij een evidente parese. Dit is een taak voor de fysiotherapie. Bij parese wordt vaak door de huisarts de specialist ingeschakeld,
afhankelijk van de huisarts die dit begeleidt. De controle gaat door tot een volledige hervatting van activiteiten.
Begeleiding en controle zijn taken die we zeker goed kunnen uitvoeren als fysiotherapeuten.
.
Kanttekening: indien we hier deze taak zouden oppakken is het van groot belang nogmaals een keer de bereikbaarheid van de huisarts
te bespreken in de discussie. De huisarts is niet altijd even makkelijk bereikbaar. Een zorgvuldige afspraak hoe we met elkaar communiceren
en hoe de taakverdeling is. Ook deze groep patiënten lijkt zeer zinvol voor goede werkafspraken.
5. Discussie.
Acht je jezelf in staat tot het geven van voldoende voorlichting, oefentherapie en begeleiding van de patiënt met lage rugklachten?
Kun je leven met de uitgangsstrategieën zoals we die hebben verwoord in het beleidsplan, met name over het quotum, het tijdpad en de medicamentbegeleiding?

In hoeverre lukt het je te werken met dit beleidsplan met de verwezen diagnoses en je eigen behandelplan met het bepalen van de behandelbare grootheden? Wat is hier moeilijk of makkelijk aan?

Hoe vind je de diagnose van de huisarts en welke minimale gegeven heb je nodig voor een goede verwijzing?

Is het mogelijk voor de fysiotherapie/manuele therapie om duidelijke berichtgeving na tijdsperiode te geven?

Hoe uitgebreid moet dit dan en op welke wijze (schriftelijk/fax/telefoon/live) kunnen we dit uitvoeren en hoe berichten we bij afwijking van de standaard?

Heeft die standaard en/of het beleidsplan je handelwijze verder verandert?

Hoe vindt de patiënt de aanpak waarbij we gezamenlijk een beleidslijn uitvoeren?

Heeft dit voordeel voor de zorgvuldigheid en de kwaliteit?

Hoe ziet een beleid Radiculair syndroom er uit voor de fysiotherapie?
Opmerking: binnen de HAGRO-groep Noord- Oost Hilversum wordt gestreefd naar het hanteren van dezelfde terminologie bij de patiënt met lage rugklachten.
De volgende diagnoses gebruiken zij:
A-specifieke lage rugklachten met/zonder uitstraling,
Acute discusprotrusie niveau L4-L5 en L5-S1,
S.I.G.-blokkade,
Chronische lage rugklachten
Lumbosacraal Radiculair syndroom links of rechts.
Voor het volgen van de strategie naar het stellen van één van deze diagnoses wordt gestreefd naar éénduidigheid binnen
de huisarts praktijk ten aanzien van het geven van advies en informatiemateriaal. Daarom werken zij met de volgende
informaties het patiëntinformatiemateriaal:
A-specifieke lage rugklachten,
Acute discusprotrusie,
S.I.G.-klachten,
H.N.P.
Beschikbaar is het kennismateriaal van de huisarts, samenvatting van de kenmerken van de drie diagnoses,
acute discusklachten en de sacro-iliacale klachten.

A4-informatie: a-specifieke lage rugklachten, chronische a-specifieke lage rugklachten, tijdgebonden advisering en tips voor de patiënt met rugpijn.
De literatuur die gebruikt is: standaard lage rugklachten (N.H.G.), standaard lumbosacraal Radiculair syndroom en N.H.G.-beleidsplan lage rugklachten.

6. Codering.
We werken met het ziekenfonds met codering. Een aantal keuzes hebben wij. De lokatie zal geen probleem zijn:
Thoracaal, Thoraco-Lumbaal,
Lumbaal, Lumbo-Sacraal of Sacro Iliacaal.
Voor Radiculair is het een chronische indicatie en dus eenvoudig.
Bij niet-radiculaire klachten hebben wij relatief weinig keuze in diagnoses mijns inziens.
In de regel zullen we spreken over een spier-fascie syndroom dan wel degeneratie of H.N.P.-achtige klachten.
Gaarne uw mening hierover.

Resumé:
Hartelijk dank voor de aandacht. Het blijft belangrijk dat wij met communicatie huisarts toch nog niet zorgvuldig genoeg
goede afspraken hebben, met name over de bereikbaarheid van de arts en in welke gevallen wij de arts wel of niet willen spreken.
Het volgen van het beleidsplan indien geen specifieke redenen zijn om hier vanaf te wijken: proberen dezelfde informatie en
voorlichting aan de patiënt te geven als de huisarts. Van belang is wanneer wij goede resultaten willen bereiken het
oefen quotum aan te houden en niet de pijn als leidraad! Goede differentiatie van de (hoofd)diagnose en de daar aan gekoppelde behandelroute te bewaren.
Het is zinvol het Radiculair syndroom met elkaar uit te werken ten aanzien van de wijze van begeleiding. Duidelijk maken aan de huisarts wat wij kunnen leveren bij een Radiculair syndroom.
Welke taken wij aan kunnen en maten wij hanteren ter beoordeling van de klachten als berichtgeving aan de huisarts.
Wanneer de patiënt door het tweedelijnscircuit neurologie/orthopedie opnieuw wordt verwezen naar de fysiotherapie is er in de regel zeer summier toegevoegde informatie van de specialist.
Het lijkt zinvol ons daarvoor hard te maken om naar de tweede lijn duidelijk te maken dat wij een rol spelen in deze groep rugklachten en het onontbeerlijk is dat we goede achtergrondinformatie nodig hebben
omdat het zorgvuldig uitstippelen van een beleidsplan hiervan afhankelijk is. Kortom, verzoek aan de specialist om parallel aan de huisartsinformatie
een kopie te sturen naar de paramedische hulpverlener om zorgvuldig de patiëntenbehandeling te plannen en te evalueren. Tot zover wil ik u danken voor de aandacht.

Richard Beelen
1. korte samenvatting kenmerken beleidsplan ‘lage rugklachten’
2. standaard N.H.G. ‘A-specifieke lage rugklachten’
3. praktijkproblemen
4. standaard N.H.G. ‘lumbo-sacraal Radiculair syndroom’
5. discussie
6. codering lage rugklachten Lumbo Sacraal Radiculair syndroom N.H.G. standaard

– De diagnose zoals omschreven op de kaart is door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek te stellen.
– De incidentie is vijf per duizend per jaar.
– Het betreffen meestal mannen in de leeftijd van 25 tot 64 jaar.
– De oorzaak is tussen de 90 en 98% een hernia nucleus pulposa
– gelokaliseerd op het niveau L4-L5 en L5-S1.
– In de meerderheid van de gevallen is er sprake van een gunstig natuurlijk beloop.
– Meer dan 80% kan conservatief behandeld worden.
– Chirurgische interventie bij:
* vrij ernstige progressieve parese,
* ernstige slecht behandelbare pijn en het
* zeldzame caudaequinasyndroom.
– Er wordt overwogen om chirurgische interventie te vragen bij onvoldoende resultaat van adequate conservatieve behandeling (fysiotherapie/manueletherapie).
– De prognose is gunstig wanneer er beenklachten zijn.
– Rugklachten kunnen vaak blijven bestaan.
– Na vier jaar zijn de resultaten van operatieve en conservatieve behandeling van H.N.P. vergelijkbaar met uiteindelijk 80 tot 90% een goed resultaat.
– Als de lage rugklachten nog overblijft wordt hij weer behandeld conform de standaard Lage rugklachten

Voordracht fysiotherapie I.O.F. .
Richard Beelen

Voorwoord
Hoofdstuk 1 – 3
Hoofdstuk 4 – 6
Implementatie fysiomanuele therapie
Implementatie huisarts
Beleid SIG
Beleid Discus
Beleidsplan chronische rugklachten
Schema rugklachten
Beleidsplan lage rugklachten
Literatuur